Alcuni problemi per i professionisti sanitari e le persone interessate all’assistenza possono essere alleviati da una solida gestione dell’utilizzo dell’assistenza sanitaria. Se gestita correttamente, questa può svolgere un ruolo cruciale nel migliorare l’esperienza complessiva di tutte le parti coinvolte e i risultati per i cittadini.
Che cos’è la gestione dell’utilizzo?
La gestione dell’utilizzo in ambito sanitario è l’insieme dei processi utilizzati per garantire la necessità, l’efficienza e l’economicità dell’erogazione dei servizi sanitari.
Nel tentativo di controllare l’utilizzo dello studio nella gestione dell’utilizzo dell’assistenza medica, i ricercatori sottolineano che “la gestione dell’utilizzo si basa sulla progressiva accumulazione di esperienze e dati che indicano che le valutazioni applicate esternamente all’appropriatezza delle prestazioni mediche proposte possono influenzare le modalità di erogazione delle cure e, di conseguenza, contribuire alla copertura dei costi dell’assistenza medica”.
Importanza della gestione dell’utilizzo
- Controllo dei costi: quando il modello di fatto viene rimosso dalla garanzia, i costi medici aumentano drasticamente. Ciò richiede un controllo dei ricoveri, degli esami e delle procedure non necessari, che risulta nella gestione dell’utilizzo.
- Economia: la gestione dell’utilizzo fornisce un certo livello di supervisione per l’erogazione dei servizi medici. Valutare le decisioni durante il processo successivo, garantendo il miglioramento e l’apprendimento continui.
- Coordinamento dell’assistenza: con un maggior numero di stakeholder coinvolti nell’istituzione dell’assistenza medica, la gestione dell’utilizzo funziona come coordinamento dell’assistenza al paziente.
- Tecnologia avanzata: la tecnologia moderna ha reso possibili metodi più economici e accurati per acquisire e analizzare i dati su scala. Semplici integrazioni con il software di gestione clinica consentono revisioni convenienti e scalabili. Come risultato di un processo altamente critico, diverse organizzazioni impiegano una varietà di approcci per garantire la gestione dell’utilizzo.
Tipi di gestione dell’utilizzo in sanità
Revisione retrospettiva
La gestione dell’utilizzo inizia con un processo retrospettivo, in cui i revisori esaminano i dati storici per valutare l’appropriatezza delle cure fornite al paziente. Dopo che il servizio è stato fornito, i revisori valutano:
- Le richieste di rimborso per possibili errori di formattazione, comportamenti fraudolenti, uso improprio, ecc.
- Le cartelle cliniche per verificare, tra le altre cose, adeguatezza, conformità e conformità.
Modelli per comprendere l’uso e le potenzialità dei servizi sanitari preventivi.
Esame concomitante
La revisione concomitante avviene durante l’erogazione del servizio. In questo caso, il case manager monitora l’assistenza in corso per garantirne l’appropriatezza e la necessità. Questo include:
- Gestione e coordinamento del caso per garantire che i pazienti ricevano il trattamento corretto al momento giusto.
- Revisione della durata del difetto per garantirne la giustificazione clinica.
- Piano di partenza e, se necessario, follow-up.
Revisione prospettica
Le revisioni prospettiche sono un fenomeno più recente. Prima dell’erogazione delle prestazioni mediche, è in atto un processo per gestire l’uso dei farmaci da prescrizione. Le opzioni di trattamento proposte e pre-autorizzate sono valutate dagli autori. Le revisioni prospettiche sono principalmente di due tipi.
- Pre-autorizzazione: valutazione e approvazione di una procedura specifica in conformità con i requisiti medici del paziente e i requisiti della polizza assicurativa.
- Riesame dell’ammissione: Valutazione della necessità o della giustificazione clinica del ricovero ospedaliero nell’ambito del sistema di pagamento prospettico per i pazienti ricoverati.
È importante notare che questi tre tipi di gestione dell’utilizzo non si limitano al contrario. Per garantire accuratezza e completezza, le parti assicuratrici possono utilizzarne uno o più. Ad esempio, possono condurre revisioni concomitanti di una procedura con autorizzazione preventiva per assicurarsi che venga eseguita come previsto. Ad esempio, a seguito di una revisione retro spastica riuscita a seguito di un intervento chirurgico, il chirurgo potrebbe eseguire protesi per le procedure di follow-up.
Benefici di una gestione efficace dell’utilizzo
Fornire un’assistenza medica adeguata
Anche se il controllo dei costi è l’obiettivo principale, l’obiettivo è garantire che l’assistenza medica fornita sia appropriata e necessaria. Il risultato è un’assistenza migliore per i pazienti nel lungo periodo, con conseguenti migliori risultati in termini di salute.
Riduzione dei dinieghi delle richieste di rimborso
Le policy per la gestione dell’utilizzo impongono ai fornitori di inviare richieste complete, accurate e ben supportate, che hanno meno probabilità di essere respinte dal personale. Ciò garantisce che i pazienti ricevano i servizi sanitari desiderati.
Standardizzazione delle decisioni
Le linee guida e i criteri basati sull’evidenza utilizzati dai ricercatori contribuiscono a standardizzare le decisioni relative all’acquisizione dei servizi. Offrire a clienti e occupanti un servizio affidabile e facilmente accessibile.